检验依据

按照编号为：                                     标准的全部条款□ 或

按照第              章            节             条             款□

样品名称

样品编号

检验类别

委托检验口   仲裁检验口     型式检验口     其他检验口

样品的来源和特性描述

制造厂 商

商   标

规格或型号

出厂编号

样品数量

数量

待查口

包装方式

样品状态

新的 口        在用的 口         修理后的 口        研制中的 口

样品特性

好的 口        有故障 口         有缺陷 口          性能待查 口

样品来源

送样 口        抽  样 口

抽样方式

随机附件和

技术文件

                                                                                要求对上述样品和文件保密口       无保密要求口

委托方关于检验方法和检验项目的其他说明和要    求

要求完成时    间

检验费用

预    算

委托方

主 检人

部    门

联系人

联 系 人

地通信址

通信地址

邮政编码

传真

(区号)

邮政编码

传真

(区号 )

电   话

(区号)

电   话

(区号)

委 托 方

(代理人)

签   字

                                            年     月    日

主检单位(印  章)

                                       年     月    日